ลงทะเบียนคำร้องขอเอกสาร
โปรดเลือกประเภทคำร้อง
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

5 กรกฎาคม 2565

โปรดระบุชื่อ-สกุลของผู้ยื่นคำร้อง
โปรดระบุเลขบัตรประชาชนของผู้ยื่นคำร้อง
โปรดเลือกความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
โปรดระบุเลขบัตรประชาชนของผู้ยื่นคำร้อง
โปรดระบุที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้อง
ข้อมูลผู้ป่วย
กรุณากดปุ่ม ตรวจสอบ  เพื่อตรวจสอบข้อมูล
โปรดระบุเลขบัตรประชาชน