ศูนย์ราชการสะดวก GECC
ลงทะเบียนคำร้อง
(current)
ตรวจสอบสถานะคำร้อง
ลงทะเบียนคำร้องขอเอกสาร
ประเภทคำร้อง
*
เลือกประเภทคำร้อง
ประวัติการรักษาพยาบาล (ค่าบริการ 300 บาท)
สรุปค่าใช้จ่าย (ค่าบริการ 50 บาท)
ใบรับรองแพทย์กรณีเจ็บป่วย (ไม่มีค่าบริการ)
ใบรายงานแพทย์ (ค่าบริการ 300 บาท)
โปรดเลือกประเภทคำร้อง
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง
วันที่ยื่นคำร้อง
23 มีนาคม 2566
ชื่อ-สกุล
*
(ผู้ยื่นคำร้อง)
โปรดระบุชื่อ-สกุลของผู้ยื่นคำร้อง
เลขบัตรประชาชน
*
(ผู้ยื่นคำร้อง)
โปรดระบุเลขบัตรประชาชนของผู้ยื่นคำร้อง
เกี่ยวข้องเป็น
*
(ผู้ยื่นคำร้อง)
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
เป็นเจ้าของเอง
บิดา
มารดา
บุตร
ผู้รับมอบอำนาจ
คู่สมรส (สามี/ภรรยา)
โปรดเลือกความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
เบอร์โทร
*
(ผู้ยื่นคำร้อง)
โปรดระบุเลขบัตรประชาชนของผู้ยื่นคำร้อง
ที่อยู่ (ผู้ยื่นคำร้อง)
*
กรุณาระบุที่อยู่จริงตามบัตรประชาชน
โปรดระบุที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้อง
เพื่อใช้ประกอบการ
เพื่อยื่นต่อ
(ไม่ระบุก็ได้)
ข้อมูลผู้ป่วย
เลขบัตรประชาชน
*
กรุณากดปุ่ม
ตรวจสอบ
เพื่อตรวจสอบข้อมูล
โปรดระบุเลขบัตรประชาชน
ตรวจสอบ
HN
เลขบัตรประชาชน
ชื่อ-สกุล (ผู้ป่วย)
*
วันที่มารับบริการ
*
เลือกวันที่มารับบริการ
วันที่รับการรักษา
วันที่จำหน่าย
ห้องตรวจ / หอผู้ป่วย
แพทย์ผู้รักษา
บันทึก